術後PCA

PCAはpatient-controlled analgesiaの略で、自己調節鎮痛法です。患者の判断でボタンを押すことにより鎮痛薬が投与することができる方法です。術後の鎮痛手段のひとつとして用いられます。

原理

MEAC（maximum effective analgesic concentration）は痛みを感じない鎮痛薬の濃度です。オピオイドのMEACは個人差が大きく、モルヒネのMEACが人により10倍異なるといった報告もあります[Ann Surg 195: 700-705, 1982]。

MEACを下回った場合、痛みを感じるので、ボタンを押してもらいます。それを繰り返し、MEAC以上の濃度を保つことで鎮痛を図ることができるのがPCAです。

鎮痛薬の濃度がMEAC以上を保つことができていれば痛みは感じないので、ボタンを押す必要はありません。PCAを使用していてもボタンを1回も押していない人を見たことがあるのではないでしょうか。それほど大きな個人差が現れます。

PCAにはLOT（lock out time）が設定されています。ボタンを押しても鎮痛薬が追加投与されない期間です。鎮痛薬の過量投与を防ぐためです。鎮痛薬の効果発現時間前に追加投与されてしまうと過量投与のリスクがあります。また、LOTを長い時間に設定すると、痛みがあるのに追加投与ができないので、QOLを損ないます。通常、LOTは鎮痛薬の効果発現時間に近い時間が設定されます。フェンタニルの場合は5-10分に設定されるのではないでしょうか。PCEAだと局所麻酔薬が併用されるので、オピオイド単独のiv-PCAよりも長めに設定されることが多いと思います。レボブピバカインの場合は、作用発現まで15-20分を要するので[日臨麻会誌Vol.27 No.5 445-455,2007]、レボブピバカイン含有のPCEAの場合はLOTは15-20分に設定することがよいと考えられます。

また、PCAの投与方法として、静脈内PCA（iv-PCA）と硬膜外PCA（PCEA）がよく使用されます。

静脈内PCA：抗凝固薬を使用していても使用しやすい

　　　　　　PCEAと比較し全身性の副作用が出やすい

硬膜外PCA：抗凝固薬を使用していると使用しづらい

　　　　　　体動時の鎮痛について静脈内PCAよりも効果がある

　　　　　　局所麻酔薬とオピオイドを併用することがある

上記の他にもそれぞれに特徴はありますが、大きな特徴をまとめてみました。

一度、整形外科の術後PCEAで、エノキサパリンを1日だけ休薬している人を見かけました。その日は硬膜外カテーテル抜去日でした。抗凝固薬を用いる場合はiv-PCAを使用することが多いですが、PCEAを使用する場合は注意が必要です。

副作用としては、

①呼吸抑制

②嘔気・嘔吐

③便秘

④掻痒感

⑤尿閉

が挙がります。オピオイドの作用として有名なものばかりです。PCEAの場合は、局所麻酔薬を併用するので、上記に局所麻酔薬の副作用が加わります。

呼吸抑制は一番問題となる副作用ですが、頻度は高くありません。呼吸数がかなり低下した場合にはナロキソンを考慮したほうがいいかもしれません。

嘔気・嘔吐については予防投与として、ドロペリドールがPCA点滴内に混合されることが多いのではないでしょうか。ドロペリドールは掻痒感に対しても効果があると言われています。ドパミン受容体遮断薬なので、錐体外路症状に注意が必要です。若年者では錐体外路症状が出やすいので、若年者にドロペリドールを使用していない施設もあります[麻酔 57：S250-S255，2008.]。

 便秘については手術による影響かPCAによる影響か判断が難しいかもしれません。PCAを使用する患者は便秘傾向になりやすいことは覚えておきましょう。